فرم درخواست نمایندگی


مشخصات فردی
نام پدر
نام خانوادگی
نام
 
محل تولد
تاریخ تولد
 
شماره شناسنامه
  کد ملی
 
وضعیت تاهل
وضعیت نظام وظیفه
جنسیت
سوابق تحصیلی
رشته وگرایش تحصیلی 1 را وارد کنید
مدرک تحصیلی 1
سوابق شغلی بیمه ای
سمت
نوع فعالیت
نام سازمان/شرکت

سمت
نوع فعالیت
نام سازمان/شرکت
توضیحات

در صورتی که اکنون شاغل می باشید اعلام نمائید+توضیحات

دوره های آموزشی گذرانده
مدت آموزش
محل آموزش
عنوان دوره

مدت آموزش
محل آموزش
عنوان دوره




 
متقاضی نمایندگی در کدام استان، شهرستان و شهر می باشید؟
شهر
select
شهرستان
select
استان
select
محل سکونت
آدرس

آدرس پست الکترونیکی
 
تلفن همراه
 
تلفن ثابت
 
محل کار فعلی




نسبت ایشان با شما

نمایندگی وِیژه عمر
میزان آشنایی خود را با بیمه های عمروپس انداز توضیح دهید

درصورت مثبت بودن پاسخ لطفا موارد زیر را تکمیل نمائید
سایر توضیحات
مدت همکاری
میانگین حق بیمه ها
تعداد بیمه نامه
نام نمایندگی شرکت بیمه
سایر توضیحات
مدت همکاری
میانگین حق بیمه ها
تعداد بیمه نامه
نام نمایندگی شرکت بیمه
سایر توضیحات
مدت همکاری
میانگین حق بیمه ها
تعداد بیمه نامه
نام نمایندگی شرکت بیمه

درصورت مثبت بودن پاسخ لطفا اطلاعات بیمه نامه وارد نمائید - شماره بیمه نامه، تاریخ صدور، شرکت بیمه صادر کننده، فرد معرفی شده، سرمایه و حق بیمه پرداختی

چنانچه هر گونه توضیح اضافی دارید بیان نمائید

الحاق عکس


ثبت


تهران، خیابان گاندی، خیابان پانزدهم ، شماره 2، کد پستی 1517891197

تلفن : 88770971 - دور نگار : 88792997 - تلفن گویا : 82468 - پیامک : 30007180

© 2015 DanaInsurance All Rights Reserved